拇外翻治疗 成都保髋拇外翻矫形中心：拇外翻治疗及常见并发症的预防处理

拇外翻是指脚的脚趾偏离中线，向外倾斜超过正常生理拇外翻角度，俗称“大脚骨”或“大转弯”。大脚趾跖趾关节内侧骨突处可形成痛囊即拇囊炎，常伴有其他脚趾畸形和前足疼痛，如锤状趾、疼痛性骨痂、跖趾关节脱位、小脚趾内翻等。

拇外翻有两个因素:内因和外因。遗传是拇外翻的重要因素，超过50%的患者有阳性家族史。穿鞋，尤其是窄跟、高跟鞋，是成人拇外翻的重要外因。足部结构异常的因素不可忽视，如圆而小的跖趾关节、第一跖骨关节外侧偏斜、第一跖骨内收等。其他病因:第一跖趾关节类风湿性关节炎和痛风，第一跖趾关节及其相邻跖趾畸形愈合，第二足趾切除后神经肌肉疾病引起的肌力失衡也是致病因素。有学者认为扁平足和内侧跖趾关节的不稳定与拇外翻有关。

拇外翻的治疗

1.非手术治疗

患者健康教育和调整穿鞋方式是拇外翻的主要非手术治疗方法，患者应充分认识调整穿鞋方式的重要性。合适的鞋子可以缓解拇外翻的症状，建议穿宽头鞋以适应前脚掌变宽；避免穿高跟鞋，这样可以减少步态中前脚的受力。拇外翻支具、分趾器和衬垫在一定程度上可以避免内侧骨突的摩擦和压迫。鞋内矫形鞋垫或其他矫形器对转移性跖骨疼痛可能有一定的治疗作用，但这些鞋垫对缓解拇外翻畸形相关症状可能没有直接作用。

2.外科疗法

拇外翻的手术方法有很多，但记住以下原则可以简化复杂性，方便重建方法的选择。

首先根据跖趾关节炎的存在，考虑是否进行第一跖趾关节融合术。

其次要注意拇外翻畸形的跖趾关节是否匹配。如果是匹配的跖趾关节，术中应避免跖趾关节的匹配。比如关节外矫形手术更适合第一跖趾关节的重建；对于不匹配的关节，需要纠正第一跖趾关节的对线。比如修改后的McBride操作就是一个不错的选择。

外翻手术的第三个原则是畸形越严重，越需要靠近近端跖骨的手术。对于一些轻度畸形，远端软组织松动或远端截骨就足够了；对于严重畸形，手术常涉及第一跖骨跖骨干截骨结合远端软组织松解；对于严重的拇外翻，需要进行跖骨近端截骨或跖骨楔形关节融合术。当然，这个原则也有例外。对于有严重关节炎的畸形，跖趾关节融合术是一种非常有效的方法。

常见外科并发症的原因及预防原则

1.跖趾关节活动受限

外翻后跖趾关节活动受限常见，尤其是跖屈受限。主要原因有:跖趾关节及其附近手术可引起术后关节活动功能下降；术后引起跖背屈，跖趾关节活动受限，严重者可引起拇指僵硬；患者没有进行早期功能锻炼；术前关节退变，合并糖尿病、类风湿性关节炎等全身性疾病。，其他如术后感染、瘢痕体质和术后跖骨头缺血性坏死等。

预防原则:术后应告知患者跖趾关节活动受限的风险；术中应仔细操作，牢固固定；术后早期采用主动和被动相结合的方法进行功能锻炼。术中如无指征，第一跖骨不宜抬高，内侧关节囊不宜重叠和过度收缩。收缩缝合后应检查关节运动是否达到正常范围，否则应再次收缩缝合。切口闭合前彻底止血；术后冰敷24小时可减少渗出和肿胀，有利于关节功能的恢复；防止术后感染。

2.畸形矫正不足和复发

畸形矫正不足和复发是拇外翻手术早期常见的并发症。原因如下:由于结构缺陷，内侧序列极不稳定的拇外翻患者术后可能复发。内固定失败，如过早、过度下床，或因骨质疏松术后螺钉固定松动，导致骨科体位丢失。操作者对患者病变的认识不全面或不准确，手术方式选择不当。

预防原则:术者应掌握治疗拇外翻的基本理论知识，术前充分了解患者的病理变化，制定手术方案彻底纠正这些病理变化，并根据术中情况及时调整手术方法，防止术后复发。正确掌握手术适应证，严重骨质疏松不要选择钢板螺钉内固定；对于一般骨质疏松患者，术中应检查螺钉固定是否牢固，否则应及时加用克氏针固定，防止术后固定松动，造成矫形位丢失，畸形复发。术后用绷带将大脚趾固定在正常生理位置，手术结束大脚趾不能自行维持在矫正位置的情况下，过度矫正固定2周是可行的。

3.拇趾外翻

拇外翻可以是先天性的、自发性的或外伤后的，但多由拇外翻矫正过度引起。拇外翻手术中拇外翻的原因可能包括外侧软组织过度松动、腓籽骨切除、内侧跖骨头切除过多、内侧关节囊过度受压或截骨融合时矫正过度等。典型的拇外翻畸形是McBride手术中切除腓骨籽骨所致，常合并跖趾关节过伸和指间关节屈曲畸形。

拇外翻的手术治疗:首先，术前仔细评估第一跖趾关节的关节炎程度是非常重要的。如果第一跖趾关节有关节炎，关节融合术是最好的选择。如果没有关节退变，可以考虑关节保留手术，也包括骨和软组织手术，如软组织松解、肌腱转位等。伸肌腱转位术是矫正非刚性、非关节炎拇外翻的可靠手术方法。此外，悬吊缝合也可用于治疗拇外翻。如果拇外翻畸形是由于第一跖骨过度截骨引起的，除了软组织手术外，通常还需要进行骨手术。第一指骨近端截骨或第一跖趾关节融合术是一种可靠有效的选择。也有报道称远端反人字形截骨术也是一个不错的选择。当然，骨的矫形手术也需要结合远端肌腱和软组织的手术。

预防原则:术中截骨矫正IMA时，应保留正常生理IMA，避免过度矫正。在去除跖骨头内侧突时，应保留跖骨头滑车内侧壁，尽量避免去除跖骨头腓种子骨，防止大脚趾内侧脱位引起内翻。术中防止内侧关节囊过紧，造成内翻畸形。为防止术后拇趾内翻位长期固定，一般年轻患者4周内固定，老年患者2周左右固定。

4.第一跖骨头跖骨坏死

原因:医源性跖骨头缺血性坏死多见于外伤、局部应力增加或跖骨远端截骨后，因为截骨本身影响跖骨头的血供，导致跖骨头缺血性坏死。跖骨头外侧软组织过度松解也会影响或破坏跖骨头的血供，导致缺血性坏死。

预防原则:采用跖骨远端截骨术治疗拇外翻时，截骨及软组织松解的范围应局限于国外学者反复强调的截骨及外侧软组织松解的安全区域，避免损伤跖骨头血供。采用微摆锯截骨术，防止穿入外侧皮质后对第一跖背动脉的过度穿透和损伤。

5.术后转移性跖骨疼痛

拇外翻后转移性跖骨疼痛是一种常见的并发症。原因:患足横弓术前塌陷，导致第一跖骨背屈，外侧跖骨转移负荷，转移跖骨疼痛风险高。拇外翻手术后，由于局部疼痛，截骨后大部分负重功能丧失，患者采用足跟和外侧跖骨负重行走，加重了外侧跖骨负重，促进了转移性跖骨疼痛的发生。跖骨长度明显短于术前或背屈是转移性跖骨疼痛的常见原因。术中截骨矫正后跖骨明显缩短，无远端跖屈固定，可能引起外侧跖骨转移和负重，导致跖骨疼痛。此外，跖骨显示大脚趾背屈的承重能力下降，外侧跖骨的承重能力增加，这也会导致转移性跖骨疼痛。

预防原则:术前若有跖背屈，术中应同时增加跖屈远端截骨，或跖屈远端后固定。接受跖骨截骨，尤其是基底截骨的患者，应给予强有力的内固定，避免术后过早完全负重。术中应避免跖骨过度缩短和跖屈适当后固定。