黑棘皮初期图 似是肿瘤却并非肿瘤引起的黑棘皮病

黑棘皮病是一种常见的皮肤表现，以对称性、粗糙和天鹅绒样的色素斑块为特征，常见于颈部、腋窝、肘前窝、腘窝、乳房下和腹股沟区。黑棘皮病的病因很多，可以作为糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗、内脏恶性肿瘤以及某些综合征的皮肤外部体征。

在文献中，恶性肿瘤引起黑棘皮病的病例报道日益增多。恶性黑棘皮病最常见于胃腺癌。例如，以下是一名40岁男性胃腺癌患者，在术后化疗期间出现并快速进展，典型的黑色棘皮病。

胃腺癌引起的皮肤黏膜乳头状瘤样改变、苏木精-伊红染色和腋窝黑棘皮样改变

然而，以下是一例黑棘皮病，看似肿瘤，但不是由肿瘤引起的。

案例故事

这是一名43岁的男性，在过去两年中呼吸困难逐渐加重。胸部CT提示最可能的诊断是非特异性间质性肺炎。其临床表现强烈提示患者可能有结缔组织病或自身免疫性疾病。

然而，联合检查和血清学评估并不指向特定的结缔组织疾病，因此NSIP的病因是特发性自身免疫性疾病。随访患者接受泼尼松治疗6个月，但NSIP逐渐恶化。

在病情加重的同时，医生发现患者两侧手掌和脚底皮肤进行性增厚，皮纹加深，伴有棕黄色色素沉着。颈部两侧皱襞有对称的天鹅绒色素沉着斑，有杵状指，但患者无症状。随后的皮肤活检证实了黑棘皮病和手掌肚。

皮肤增厚和掌肚

“黑棘三掌”的表现高度提示皮肤副肿瘤综合征，因此排除恶性肿瘤是关键。但进一步检查发现血沉为59毫米/小时，癌胚抗原为9纳克/毫升，癌胚抗原为19-9256 u/毫升。而PET-CT、虚拟肠镜、钡餐检查和痰细胞学检查均正常。

患者开始服用霉酚酸酯治疗NSIP。出乎意料的是，患者手掌皮肤增厚情况略有改善。病人最终被转到了移植中心。肺移植时，肺组织冰冻切片和淋巴结病理检查无恶性肿瘤证据，但支持NSIP样纤维化伴弥漫性肺泡损伤。

移植后超过6个月的随访检查仍未发现恶性肿瘤的迹象。移植后患者接受泼尼松、霉酚酸酯、他克莫司治疗，手脚皮肤增厚、杵状指明显改善。

免疫抑制治疗和肺移植后，双侧手足皮肤增厚和粗糙明显改善

总结经验

90%以上的三掌与恶性肿瘤有关，77%与恶性黑棘皮病共存，多见于胃肠道恶性肿瘤。肺癌与肚掌和杵状指关系最为密切。上述病例患者同时有肚掌、黑棘皮症和杵状指，初步考虑胃癌或肺癌的可能性很大。

鉴于已知患者存在间质性肺病，间质性肺病可能与肺恶性肿瘤并存，或者肺恶性肿瘤也可能表现为间质性肺病，但影像学上广泛的肺纤维化可能掩盖了肺恶性肿瘤的征象。但患者通过了全面的癌症筛查，结果不支持恶性肿瘤的诊断，移植肺的组织病理学检查也没有恶性肿瘤的证据。

值得注意的是，三掌、黑棘皮等皮肤表现明显与间质性肺病的转归有关。具体来说，皮肤表现和间质性肺病出现在发病、进展和缓解的同一时期。这有力地表明，皮肤表现和间质性肺病的病理生理学之间可能存在错综复杂的关系，其中一个合理的假设是潜在的自身免疫反应。

2012年，Kondo Y等人报告了一名58岁的日本男性，患有干燥综合征和系统性红斑狼疮样特征以及黑棘皮病。临床随访10年，未发现内脏恶性肿瘤及其他内分泌疾病。随访患者有慢性甲状腺炎和间质性肺炎。口服环孢素A后，黑棘皮病和黏膜乳头状瘤样改变逐渐消退，同时自身抗体滴度下降。作者推测，引起这些皮肤表现的致病因素可能是存在其他不明抗体。

疾病早期弥漫性色素沉着、脱发、口腔乳头状瘤样改变、手足皮肤增厚

此外，黑棘皮病的病理生理机制是多因素刺激引起的表皮角质形成细胞和真皮成纤维细胞增殖。其中，胰岛素和胰岛素样生长因子被认为是这一增殖过程的推动者，也可能与表皮生长因子受体有关。目前尚不清楚这些促进因素是否与自身免疫性间质性肺病有一些共同的致病途径。

综上所述，即使在临床实践中，自身免疫性疾病是黑棘皮病的罕见病因，但有必要增加对这种恶性肿瘤以外的病因的认识。特别是对于有免疫颜色的患者，在辅助检查中没有恶性肿瘤的证据时，应考虑自身免疫性疾病的可能性，以便对“这种肿瘤不是肿瘤”引起的黑棘皮病的诊断和治疗做出最佳决策。

编辑|费菲菲

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参考

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