围手术期 围手术期处理一

重点难点

掌握手术患者术前的一般准备和特殊准备

掌握手术患者术后的一般治疗措施

熟悉手术患者术后并发症的表现及治疗原则

前言

围手术期管理总结

围手术期？

围手术期从患者决定需要手术治疗开始。患者经常遭受疾病和心理压力，正确的治疗对患者的预后非常重要

手术是一把双刃剑

术前应采取各种措施，使患者尽可能接近生理状态，以便更好地耐受手术

术后采取各种措施，尽快恢复生理功能，预防各种并发症，促进健康早日恢复

手术分类-根据手术时间限制

1.急诊手术:紧急

必须在最短的时间内完成必要的准备工作，然后迅速进行手术

如脾破裂、动脉瘤破裂和出血

2.有限手术:有限

术前准备和手术应在最短时间内完成，准备时间有限，延误了手术时机，影响了治疗效果

如恶性肿瘤根治术

3.选择性手术:选择

手术应在充分的术前准备后进行，手术效果迟早不会受到影响

如:一般良性肿瘤切除和腹股沟疝修补术

围手术期管理

围手术期管理:指以手术为中心的各种治疗措施。重视围手术期管理对保障患者安全、提高治疗效果具有重要意义

手术前准备

患者状况评估

良好的手术耐受性

总体状况良好

重要器官没有器质性病变

功能处于代偿状态

做好总体准备

手术耐受性差

一般状况不佳

重要器官有器质性病变

该功能处于失代偿状态

需要特殊准备

一般准备

心理准备

手术作为一种侵入性治疗，具有一定的风险。患者及其家属在术前难免会感到恐惧、紧张和焦虑，或者对手术和预后有各种担忧。医护人员要给予充分的关心和鼓励，帮助他们做好心理准备。

建立信任控制感

不理解-恐惧-理解-配合治疗

沟通病情和诊断治疗

耐心-正确解释，家庭成员-详细解释

填写知情同意书

心理准备

1.年龄

2.性别

3.教育水平

4.专业背景

5.患者常见的心理误区

6.掌握患者对手术的理解和耐受程度，做好针对性的术前准备

心理准备-术前谈话

严谨:符合医学原则和常规诊疗

准确性:标准语言，不留歧义

综合:包括各种情况、结果和措施

负责:体现医务人员高度的责任感

信心:鼓励患者及家属积极面对手术

理解:认识疾病和手术的风险

一致性:每个医务人员之间，口头和书面之间

比例:掌握医疗工作和疾病发展的规律

一般准备

生理准备

主要是调节患者的生理状态，使患者能够以更好的状态安全地度过手术和术后治疗过程

1.术后变化的适应性锻炼

2.输血和补液

3.预防感染

4.卡路里、蛋白质和维生素

5.胃肠制剂

6.其他:如镇静、导尿等。

生理准备-预防感染的措施

术前应采取各种措施改善患者体质，预防感染

及时治疗龋齿或发现感染病灶

患者术前不与感染者接触。

严格遵守无菌技术原则

手术很温和，减少了组织损伤

预防性使用抗生素的适应症

涉及感染病灶或靠近感染区域的切口的手术

肠道手术

手术时间长，创伤大的手术

涉及大血管的外科手术

开放性伤口，创面被污染或有广泛软组织损伤，且创伤与清创间隔时间长，或清创时间长，难以彻底清创

癌症手术

需要植入人造产品的手术

器官移植

生理制剂-胃肠制剂

术前8 ~ 12小时开始禁食，4小时内禁止饮酒，并进行胃肠减压

涉及胃肠手术者，术前1 ~ 2天开始流质饮食

对于幽门梗阻患者，仍需用3%生理盐水洗胃

普通外科手术，术前一天做肥皂水灌肠

生理准备-结肠直肠手术的术前准备

饮食:如有梗阻，应禁食并给上消化道减压；无梗阻者应在术前1~2天喂低渣高热量流质饮食

肠道清洁:术前每日灌肠，术前夜间及手术清晨清洁灌肠或结肠灌洗

泻药的应用:石蜡油和甘露醇

肠道抑菌药物应用:术前2 ~ 3天口服

补充维生素K

特殊准备

除了一般的术前准备外，还需要根据患者的具体情况进行各方面的特殊准备

营养不良

1.营养不良患者常伴有低蛋白血症，低蛋白血症常与贫血、血容量减少并存，影响愈合，易导致感染

2.体重，皮下脂肪厚度

3.血浆白蛋白

30~35g/L，膳食补充和纠正

脑血管疾病

1.高血压，围手术期卒中的罕见心血管疾病

160/100毫克以下，不做特殊处理

如果血压过高，在压力下可能会有脑血管意外、充血性心力衰竭等风险，因此应采用低血压治疗

对于有高血压病史且在手术室血压突然升高的患者，应与麻醉医生共同治疗。根据手术的条件和性质，他们应该选择实施或推迟手术

心血管疾病评估

心电图

运动平板试验

动态心电图监测

心脏彩色多普勒超声

冠状动脉血管造影术

胸片

心肌酶谱

心脏病的类型和手术耐受性

好:非紫绀型心脏病，风湿性和高血压性心脏病，心律正常无心力衰竭

差:冠心病和房室传导阻滞术前必须做好充分准备

很差:急性心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭，除急诊抢救外，手术延期

心血管疾病的术前准备

纠正水和电解质的不平衡

纠正贫血

治疗心律失常

心梗病程6个月以上，可以手术

心力衰竭控制3 ~ 4周后，再次手术

呼吸系统

禁烟、深呼吸和咳嗽练习

气管解痉药和皮质类固醇的应用

雾化吸入

避免使用抑制呼吸和增加痰液粘度的药物

控制感染，改善肺功能

急性呼吸道感染，加强抗感染治疗，治愈后1 ~ 2周进行手术

紧急手术时，应使用抗生素，避免吸入麻醉

严重的肺功能不全和并发感染必须采取积极措施改善肺功能，控制感染，才能进行手术

肝肾功能

肝功能检查评估

GPTGOTGGTTBIDBI

TPALB

国际篮联

血小板计数

b超和彩色超声

计算机化X线体层照相术

磁共振成像、磁共振胰胆管成像

内镜下逆行胰胆管造影

目录系统代理

肝功能损害

病因:肝炎和肝硬化

医疗:改善营养，输注血液制品，补充维生素，使用利尿剂控制腹水

肾功能测试

尿常规

血钾钠氯钙镁P3+

血灯

比重

尿液培养+药物敏感性

静脉肾盂造影

彩色多普勒超声

肾功能损害程度的判断

术前准备要点:肾功能最大化

轻度至中度肾功能损害的患者在适当治疗后可以很好地耐受手术

损伤严重的患者应在有效的透析治疗后进行手术

糖尿病

糖尿病患者在整个围手术期都处于应激状态，并发症的发生率和死亡率较非糖尿病患者增加了50%。影响伤口愈合并增加感染并发症

糖尿病患者对手术耐受性差，术前应控制血糖水平，纠正水电解质代谢紊乱和酸中毒，改善营养状况，抗感染治疗

手术前控制血糖至稍高状态为宜

术中术后均可检测血糖，并可根据血糖水平给予胰岛素

糖尿病

手术应尽早在当天进行，以缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒

术中可将胰岛素以5∶1的比例加入葡萄糖溶液中

根据每4~6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量

尿糖为++++，使用12U；+++到8u；++至4u；+不含胰岛素

②尿酮体阳性者，应增加胰岛素剂量4U

②出现酮症酸中毒时，使用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续休息，预防低钾血症

凝血障碍

详细病史:易出血倾向、血栓形成史、输血史、月经、抗凝药物等。

术前10天停用抗血小板药物

手术前7天，阿司匹林被停用

术前2 ~ 3天停用非甾体抗炎药

如果临床上证实有凝血障碍，应在择期手术前给予相应的治疗

u血小板< 50× 109/l，建议输注血小板

u大手术或涉及血管的手术应保持血小板高达75× 109/L。

u神经系统手术，血小板临界点不低于100× 109/L。

仔细询问病史和体检尤其重要

应急操作准备

根据病情，在尽可能做好心理和生理准备的情况下，尽快纠正异常的生理状况，创造手术条件

一边准备一边救援

手术在抢救的同时——我们不应该强调完善的术前准备而耽误手术

下肢深静脉血栓的预防

危险因素:> 40岁，肥胖，有血栓形成史，静脉曲张，吸烟，大手术，长期全麻，血液学异常

有静脉血栓形成危险因素者，应预防性应用低分子肝素、间歇性下肢气囊压迫及口服华法林

对于高危患者，可以联合使用多种方法

波利泽尔氏疗法

术后管理是围手术期管理的重要阶段，是连接术前准备、手术和术后康复的桥梁。适当的术后治疗可以最大限度地减少手术的应激反应

常规处理

术后医嘱

术后医嘱的书写包括诊断、手术、监测方法和治疗措施

监视

常规监测指标-生命体征，包括体温、脉搏率、血压、呼吸率、每小时尿量以及记录的摄入量和输出量

静脉输注

管道和排水

排水材料的处理——包括乳胶片排水、香烟排水、等离子管排水等。特殊引流包括T管引流、胸腔闭式引流等。

原则:正确固定，保持通畅，注意观察

褥疮

术后应根据麻醉情况、患者一般情况、手术方法、疾病性质等选择体位。，使患者处于舒适方便的位置

首先，根据麻醉的需要确定体位

全麻苏醒:取仰卧位和头侧卧位

蛛网膜下腔麻醉患者:仰卧位12小时

根据术后需要选择体位

颅脑损伤体位:头高脚低在斜坡上

颈胸外科:高半坐位

腹部手术:低位半坐或倾斜姿势

脊柱或髋部手术:仰卧或俯卧

休克患者:下肢抬高15 ~ 20°，头、躯干抬高20 ~ 30°

肥胖患者:侧卧位

活动

原则:早睡早起，短时间内起床。活动量逐渐增加

优点:增加肺活量，改善血液循环，促进伤口愈合，减少静脉血栓形成，促进肠道功能恢复

休克、心力衰竭、出血、极度虚弱、严重感染和特殊固定制动的患者不适合早期活动

饮食和输液

非腹部手术:

u体表或肢体手术:手术后可以吃东西

局部麻醉下的手术:根据病人的需要给予饮食

蛛网膜下腔和硬膜外麻醉下的患者:术后3 ~ 6小时可给予饮食

u全身麻醉:麻醉清醒，恶心呕吐症状消失后即可进食

腹部手术:

u胃肠手术:一般禁食48 ~ 72小时后，胃肠功能恢复，肛门排气后，液体食物开始进入；5 ~ 6天后:开始进入半流质食物；7 ~ 9天后:进入一般食物

缝线去除

根据切口部位、局部血供和患者年龄

不同切口部位拆线时间

青少年适当缩短拆线时间，老年人和营养不良者延长时间

手术切口分类

ⅰ类切口:清洁切口指无菌切口缝合，如甲状腺次全切除术等。

ⅱ类切口:可能污染切口，术中可能污染缝合切口；在皮肤不易完全消毒的地方，6小时内对伤口进行清创缝合，再次切开新的缝合切口

ⅲ类切口:污染切口、与污染区域相邻的切口或直接暴露于污染或受感染物质的组织

切口愈合分级

甲级愈合:愈合良好，无不良反应

B类愈合:愈合部位有炎症反应

C级愈合:切口化脓性，需切开引流治疗

伤口愈合记录

甲状腺次全切除术后愈合良好记录为“I/A”

如果胃大部切除术后切口有血肿，记录为“ⅱ/B”

如果阑尾切除术后切口愈合良好，则记录为“ⅲ/A”

各种不适的治疗

疼痛

治疗原则:用手按压和抚摸，减少刺激。口服镇痛药物、肌内或皮下注射镇痛药物

恶心和呕吐

原因:麻醉反应、颅内压增高、糖尿病、尿毒症等。

治疗:镇静、抑制呕吐、胃肠减压和对症治疗

中满

原因:胃肠蠕动受到抑制，腹膜炎和肠粘连等。

治疗:胃肠减压、肛管放置、灌肠等。

打嗝

原因:直接刺激神经中枢和膈肌

治疗:眼眶压迫，二氧化碳吸入，胃内抽吸，必要时进行x光或超声波检查

尿潴留

原因:麻醉后排尿反射抑制，切口疼痛，床上排尿不习惯等。

治疗:热敷、按摩、镇静止痛，必要时导尿

术后并发症的防治

术后并发症的防治

术后并发症是指原发病本身引起的所有疾病、手术引起的紊乱或术后原发病复发的总称

术后可能出现各种并发症。掌握病因和临床表现，如何预防，一旦发生应采取的治疗措施，是术后管理的重要内容。术后并发症可由原发病、手术或一些不相关的因素引起

术后出血

出血的原因、预防和治疗

原因:术中出血不完善，伤口出血未完全控制，原痉挛小动脉断端松弛，结扎线脱落

预防:术中一定要严格止血；结扎必须规范牢固；切口闭合前检查术野是否有出血点

治疗:再次手术止血

术后出血部位

手术切口:包扎血渍

空腔器官:胃肠道-呕血、黑便

泌尿生殖道-血尿

体腔内部:腹腔-隐藏且难以发现

胸腔血性引流超过100毫升/小时

术后出血的指征

病人易怒

没有高烧、心脏病等原因的心率持续增加

血压下降

中心静脉压低于0.49千帕

尿量小于每小时25毫升

给予足够的血液和液体后，休克的体征和检测指标没有改善或继续恶化，或改善和恶化一次

血红蛋白减少

术后发热

术后最常见的症状。可分为感染性发热和非感染性发热。术后前24小时出现高热。如果可以排除输血反应，应考虑链球菌或梭菌感染、吸入性肺炎或现有感染

非感染性和感染性患者术后发热的比较

低体温

原因:多发麻醉剂阻断身体的调节过程，在剖腹手术或开胸手术中失去热量，并注入冷液体或储存的血液

并发症:外周血管阻力明显增加，心肌收缩力下降，心输出量减少，神经系统受到抑制，凝血酶功能异常

治疗:轻度患者耐受。当输注大量冷液体和储存的血液时，必要时应通过加热装置反复用温盐水浸泡体腔

切口感染

表现:局部红肿、发热、疼痛、分泌物

预防:严格遵守无菌技术；操作温和细腻；严格止血，避免切口出血和血肿；加强术前术后治疗，提高患者抵抗力

肺不张，肺炎

临床表现:发热、快速R/P升高、呼吸音低、干湿啰音、血气改变、胸片等。

预防:术前深呼吸；避免术后固定或束缚呼吸受限；减少肺泡和支气管的分泌；鼓励排痰，用体位或药物排出支气管分泌物；防止术后呕吐物或口腔分泌物被误吸入

腹腔脓肿和腹膜炎

临床表现:发热、腹痛、腹部压痛、白细胞增多

如果是弥漫性腹膜炎-剖腹探查

感染限制:CT和b超检查，定位后b超引导穿刺置管引流，必要时剖腹引流

肠道菌群和厌氧菌群应选用抗生素

尿路感染

原因——尿路感染、尿潴留、各种尿路手术等

表现-急性膀胱炎和急性肾盂肾炎

预防-鼓励自愿排尿，及时留置导尿管和严格的无菌技术

治疗有效的抗生素，以保持足够的尿量和排尿顺畅

霉菌感染

长期使用广谱抗生素的患者，如果有持续发热且未发现明确的致病菌，应考虑真菌感染的可能性

血液培养是可行的，所有静脉插管被移除，视网膜被检查念珠菌眼内炎

氟康唑和两性霉素B可用于治疗

切口裂开

原因:营养不良，组织愈合能力差，切口缝合技术有缺点，如缝合结紧、组织不相容等突然增加的腹压，如剧烈咳嗽，或严重腹胀

诊断特点:常发生于术后一周内腹部突然用力，感觉切口疼痛，伤口突然松动，突然有红色液体从切口溢出

预防:在逐层缝合腹壁切口的基础上，在麻醉良好、腹壁松弛的情况下，加用全厚腹壁减张力缝线缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂，及时处理腹胀。患者咳嗽时，最好平躺，缓解咳嗽时膈肌突然下降、腹内压突然升高；适当的腹部压迫绷带

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内科医学

内科在临床医学中占有极其重要的地位，是临床医学的基础学科。所阐述的内容在临床医学理论和实践中具有普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涵盖的范围很广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌和代谢、风湿病等常见疾病以及物理和化学因素引起的疾病。与外科学一起被称为临床医学的两大支柱学科，是所有临床科室的执业医师都必须精读的专业。